#записки_военного_медика
Промедол, Нефопам или Кеторолак?
Открывая раздел обезболивания стоит отметить, что современный ТакМед исходит из постулата «Болевого шока не существует». По крайней мере, данный постулат был перенят из западных протоколов оказания первой помощи в зоне боевого конфликта (в первую очередь из Протоколов TCCC-MP).
В нашей стране ещё есть группа видных специалистов ТакМеда, которые выступают против данного постулата. Не вдаваясь в спор в дурную бесконечность, я исхожу из собственного опыта: неоднократно отмечал, что даже бойцы с частичной ампутацией конечностей в результате осколочно-фугасного ранения, зачастую, первое время не показывают симптомов болевого шока. Часто болевые явления появляются при последующей транспортировке (если ранение с переломом разных костей, особенно, тазобедренного отдела) или с течением времени во время ожидания эвакуации.
При этом, какой бы не была сильной боль — человек, исходя из моего опыта, не умирал от боли. Бойцы в подавляющем большинстве погибают от геморрогического шока в результате массивной кровопотери (massive bleeding), в связи с непроходимостью дыхательных верхних дыхательных путей, нарушений работы лёгких (напряжённый пневмоторакс), а также при серьёзных травмах головы (последнее — имеет очень большой процент летальности).
Итак. Если боевой медик всё-таки делает вывод, что необходимо обезболить бойца, то он же принимает решение о выборе обезболов (painkillers). Сейчас, в зоне СВО нашей стороны, наиболее часто можно встретить следующие варианты обезболивания:
1. Лёгкие ранения (посекло кожу, немного появилось мясо и жировая прослойка) без травмирования костей и крупных сосудов, зачастую с необширным венозным кровотечением. Чаще — боец в сознании и не показывает симптомов контузии, геморр.шока, сознание ясное, нет симптомов тошноты, дыхание ровное, глотает и пьёт самостоятельно: даём таблетками любого НПВС — лучше из опыта — Кетанов или Нимесил. В случае с Кетановым 1 таблетка при умеренной боли, или 2 таблетки если боец жалуется на нарастающую сильную боль. Но в целом терпимо.
Важно помнить противопоказания и индивидуальную непереносимость, но пока я не встречал бойцов с аллергией на Кетанов. НАТО и ВСУ чаще используют Мелоксикам, с соответствующей дозировкой. У армии США есть специальные пастилки, которые боец рассасывает за щекой.
Важно: сразу объяснить бойцу, что максимальная концентрация Кетанова в таблетках достигается через 30-45 минут. Делать это надо обязательно, чтобы боец в ожидании действия лекарства не принял другие, более сильные обезболы.
2. Тяжёлые ранения (любое сильное травмирование пулей или осколком костей конечностей, в особенности — тазобедренного отдела, разрушение больших пучков мышц или связок, частичная или полная ампутация конечности, ранение челюстно-лицевого отдела — но не головы и головного мозга!). Как уже говорили, вначале боремся с геморрогическим шоком (в том числе инфузией кристаллоидов и коллоидов) и др. критически угрожающими жизни бойца причинами, а уже потом переходим к обезболиванию. В случае отсутствия сознания и вкупе с большой потерей крови — любые производные Кеторолока и большинство НПВС отменяются. И не применяются для обезболивания, так как есть серьезные отзывы об ухудшении свёртываемости крови от этой группы обезболов. Соответственно, давать таблетки также не имеет смысла и, зачастую, возможности.
Что тогда колоть?
Важно помнить правило: колим лекарство раненному по принципу «крест-накрест». То есть если ранена левая нога — колим в/м в правую руку. Если ранено несколько конечностей — колим в здоровую, в НЕЗАЖГУТОВАНУЮ конечность! Сквозь одежду.
Далее насчёт обезболов при тяжёлых ранениях. Зависит от характера и локализации ранения: если нет сознания, есть травмирование головы, спинномозговой области и лёгких — ни в коем случае не колим производные от опиоидных (в наших ВС РФ — это тот же Промедол, а также Трамадол, Бутарфанол, в ВСУ — Налбуфин).
В этом случае (когда нельзя колоть опиоидные) допускается применение ненаркотического анальгетика Нефопама (Акупан). При этом, если человек без сознания и того хуже, в состоянии комы — встаёт вопрос о целесообразности обезболивания. Как у нас говорят, «в отключке рана не ноет».
В иных случаях, особенно если у бойца сильная выраженная боль — можно применять Промедол. Но, опять-таки, делать это надо с большой осторожностью, так как у практически всех опиоидных есть негативные «последствия». В частности, угнетение дыхания, опьянение сознания и нарушение координации. Поэтому важно после применения Промедола разоружить бойца, забрать гранаты и личное оружие (ПМ, Стечкарь, ТТшку).
Также важно соблюдать периодичность применения Промедола: максимум 2 шприц-тьюбика с паузой между ними в 4 часа, сами шприцы не выкидываем — они номерные и их надо обязательно сдать… Как бы это не сумбурно не звучало в военное время. Не забываем отмечать время введения того или иного лекарства.
Также есть собственные наблюдения:
1) у людей, имевших «богатый» опыт взаимодействия с наркотическими средствами, обезболивание Промедолом происходит хуже. Ещё один повод задумается о вреде от употребления такого рода веществ и их прекурсоров в гражданское время.
2) важно уметь работать с шприц-тьюбиком, иначе можно запаниковать в условиях стресса и потратить время на разбор.
3) бойцам, явно симулирующим наличие сильной боли, можно вколоть какое-нибудь безобидное в/м лекарство или дать таблетки успокоительного (вплоть до Валокордина) и внимательно наблюдать за реакцией. О результатах можно либо доложить командиру бойца, либо провести с ним воспитательную беседу.
4) после введения Нефопама (Акупана) — дать бойцу полежать, иначе может закружиться голова, имеет место тошнота.
5) на эффективность опиоидных боевых обезболивающих критически влияет дата выпуска и условия хранения. Поэтому не забываем проверять ампулы и шприц-тьюбики.
6) со всякими лидокаинами и новокаинами — не связываемся в связи с большей вероятностью индивидуальной непереносимости. Местное обезболивание — вещь хотя и нужное, но весьма непредсказуемое. Этим должны заниматься профессиональные врачи в соответствующих условиях.
7) нельзя давать (даже если сильно просит) алкоголь. Даже не буду тратить время на объяснение, так как это понятно любому здравомыслящему человеку.
И, наконец, самое главное: в случае аллергической реакции и последующего анафилактического шока — всегда держим при себе (господа боевые медики) несколько ампул Адреналина и Дексаметазона. Пока, спасибо высшим силам, у меня не было случаев такого рода реакций. Но готовым надо быть ко всему.
«Спасая других, мы сгораем сами…»
С уважением, сын Чеди-Хольского кожууна, Ваш Тунгус
